족관절의 골절은 인구의 고령화와 함께 다양한 스포츠 활동 및 산업재해, 교통사고 등으로 근래에 증가하는 추세에 있으며, 인체에서 가장 많이 발생하는 관절의 골절입니다. 거의 모든 환자들에게서 외상의 과거력이 있습니다. 수상 당시의 발의 위치에 따라 긴장되는 쪽의 골이나 인대가 먼저 손상을 입고 이어서 압박력이 작용하는 쪽의 구조물이 이차적으로 손상을 당하는 것입니다.

임상적으로 족관절의 부종과 통증, 압통 등이 있으며, 골절 후 시간이 지남에 따라 부종이 증가하여 압통의 범위도 넓어져 정확한 골절 부위의 진단이 어렵게 됩니다. 임상검사는 반드시 족관절뿐만 아니라 무릎 관절부터 발끝까지 정밀하게 검사를 하여야 근위 비골의 골절을 포함한 타 부위의 동반 골절을 파악할 수 있습니다. 또한, 신경 및 혈관의 손상은 대부분의 족관절 골절에서는 드물지만, 필론 골절이나 골절 탈구의 경우에는 발생할 가능성이 있으므로 정확히 검사하여야 하며, 특히 기존에 환자가 당뇨나 혈관질환 등이 있는 경우에는 중요합니다.

일반 방사선 촬영으로 골절의 생역학을 파악하고, 치료 후 추시 결과로 치료의 적합성을 따지는 것이 필요하며, 촬영은 족관절의 정면 및 측면, 격자 사진이 기본이며, 족관절 이외의 부위에 증상이 있는 경우 무릎을 포함한 하지와 발에 대한 추가적인 촬영이 필요합니다. 환자를 평가할 때, 방사선 사진에 보이는 골절의 양상도 중요하지만, 그에 못지않게 족관절의 안정성에 영향을 주는 인대 손상과 함께 연골이 손상도 같이 고려하여야 하며, 이에 대하여 필요할 경우 추가적인 정밀검사를 요합니다.

치료의 방침은 크게 도수 정복 후 고정을 통한 비수술적 방법과 관혈적 정복 및 내고정을 통한 수술적 방법으로 크게 나눌 수 있습니다.

비수술적 방법은 대게 전위가 없는 내과나 외과의 단독 골절에서, 또는 수술적 치료를 요하나 환자의 나이나 전신 상태가 수술을 시행하기에 어려운 경우 선택을 하게 되며, 대게 6에서 8주 동안 부목, 석고붕대 등의 고정을 통하여 골절의 유합을 되게 합니다.

그러나, 대부분의 양과 골절이나 삼과 골절은 전위되어 있으며, 이를 마취없이 도수 정복하기는 어렵고, 수술적 가료를 시행하게 됩니다. 골절 후 시간이 지날수록 부종이 심해지고 골다공증이 진행되므로 환자의 상태가 허락한다면, 가능한 수술을 빨리 시행하는 것이 좋습니다. 단, 혈성 수포나 심한 부종이 있는 경우 수술을 연기하는 것이 바람직합니다. 예정된 수술창 부위에 발생한 수포의 경우 터지지 않기까지는 감염성이 없으며, 이에 대한 처치로 저절로 소실될 때까지 기다리거나, 심한 경우 괴사 조직 제거술 후에 치유되고 나서 수술을 시행합니다.

1) 불유합
내과 골절의 경우 도수 정복 후 골막이나 지대 인대의 삽입에 의한 불유합이 발생합니다.

2) 부정 유합
내과 골절의 흔한 부정 유합의 형태는 신장되며, 외과는 골절의 원위부가 외회전된 상태가 흔합니다.

3) 외상후 관절염
격자의 불완전한 정복, 천장부의 분쇄 골절, 고령의 경우 외상 후 관절염이 발생할 빈도가 높으며 양과 골절보다는 삼과 골절에서 빈도가 높습니다.

4) 골유합증
흔히 발생하는 합병증은 아니며, 발생하더라도 증상은 심하지 않아, 운동선수가 아닌 경우 제거술이 필요하지는 않습니다.

원위 결골 골간단의 골절이 족관절의 천정을 이루는 부분의 골절로 이어진 경우를 천장부 골절 이라 합니다.

축성 압박력에 의해 발생 한다고 알려져 있습니다. 수직 압박력이 발이 중립일 때 가해지면 중앙의 함몰을 일으키고, 족배 굴곡 위치에서는 앞부분, 족저 굴곡 위치에서는 뒷부분에 골절을 유발합니다. 또한 굴곡, 회전, 전단 모멘트가 가해지면 다양한 모양이 나타날 수 있습니다.

골절의 분류는 치료방법을 결정하고 그 치료에 대한 예후를 정하여 술자와 환자가 그 결과를 가늠할 수 있게 합니다. 우선 단순 방사선 사진으로 Ruedi의 분류를 한 후 전산 단층화 촬영을 하여 주 골절 선의 방향, 분쇄의 정도, 감입의 양 등을 연구하였습니다. 모든 골절의 경우에서 정확한 평가가 가능하였지만 가장 중요한 점은 1차 골절 선과 2차 골절 선의 방향을 알아서 수술적 접근 계획을 술자가 세울 수 있게 하는 것입니다.

진단은 방사선학적 그리고 임상적으로 할 수 있고, 방사선 검사에서는 비골의 침범 유무와 관절 분쇄의 정도, 골편 감입의 위치와 정도를 평가하고, 경-거골 관절, 거-비골 관절의 탈구나 아탈구, 경비 인대 결합 손상, 후족부의 동반 손상도 주의하여야 합니다. 방사선 사진은 경골 전장의 전후면, 측면과 족관절 전후면, 측면, 격자 면과 족부의 전후면, 측면, 사면을 촬영한다. 골절이 경골의 골간을 침범하거나 동측 족부에도 동반되면 치료선택에 영향을 줍니다.

1) 단계적 관혈적 정복술 및 내고정술
금속판을 이용하여 치료하기로 하였다면 우선 비골을 금속판 고정을 한 후 외고정기를 유치합니다. 혹은 최소 침습 수술과 간접 정복기술은 손상된 골의 혈행 공급을 보호하여 골 유합의 속도를 빠르게 하고 골 이식의 필요성을 낮추고 감염이나 기타 합병증의 발병을 낮출 수 있습니다.

2) 외고정
두 가지 기술이 널리 알려져 있는데, 하나는 표준 절개를 이용한 관혈적 정복술과 내고정술이고 다른 하나는 여러 개의 작은 절개를 통한 경피적 강선 또는 유관 나사를 이용하는 방법입니다.

1) 상처 문제
얕은 상처 감염, 부분 피부 손상이 가장 흔한 관혈적 정복술 및 내고정술 후 발생하는 상처 문제입니다.

2) 골 감염
필론 골절 후 발생한 만성 경골 골수염은 복잡한 치료적 문제가 있습니다.

3) 고정 실패
가장 흔한 고정 실패는 관절 골절의 유합 후 골간단의 불유합입니다.

4) 불유합
골간단의 불유합은 술 전에 관절면과의 거리를 살펴봐야하고 골수내정 또는 금속판을 사용할 것인가를 정하여야 합니다.

5) 부정유합
부정 유합은 불유합이 무너지면서 내반 변형으로 유합되어 내측 연부 조직은 구축되어 있는 상태이입니다.

6) 외상 후 관절염
거골이나 경골의 관절 연골 손상에 의해 발생 할 수 잇습니다.

종골 골절은 정형외과의에게 아직도 효과적으로 치료하기가 가장 힘든 골절중의 하나로 남아있습니다. 그리고 종골 골절은 족근골 골절 중 가장 흔하며 전체 골절 중 약 2% 정도 차지한다. 전위된 관절 내 골절은 모든 종골 골절의 60~75%에서 나타납니다. 종골 골절을 가진 환자의 10%는 척추 골절과 관련되어 있고, 26%는 다른 사지 손상과 관련되어 있고,. 약 90%는 작업 중인 젊은 남자에서 발생하고, 이 손상의 대다수는 산업근로자들에게 발생합니다.

종골의 전위된 관절 내 골절은 일반적으로 많은 힘을 받는 외상으로 인해 발생하는데, 예를 들면, 착지 순간의 환자의 몸무게가 뒤꿈치 쪽으로 집중되는 사고인 높은 곳에서의 추락, 또는 차의 페달과 바닥에 의해 발에 충격이 가해지는 차사고로 인해 발생합니다. 골절 방향의 양상과 분쇄의 범위는 매우 다양하고, 또한 충격시의 발의 위치, 충격의 힘의 정도, 그리고 환자의 원래 골 상태 등 다양한 요소에 의해 결정됩니다.

종골 골절이 의심되는 환자의 처음 방사선학적 평가는 후족부의 측면상, 족부의 전후면상, 후족부의 Harris 축상(Harris axial view), 족관절의 격자상(mortice view)이 포함됩니다. 이 조합은 후족부의 거의 모든 골절과 전위 또는 탈구를 보여줍니다. 또한 요추 손상과 종골 골절이 잘 동반되므로 요추에 대한 단순 사진도 기본적으로 찍는데, 특히 높은 곳에서 떨어졌을 때는 더욱 필요합니다. CT 촬영은 모든 관절 내 골절에서와 같이, 종골 골절의 진단, 분류, 치료에서 필수적이다.

비수술적 치료
CT에서 전위가 없다고 판단된 골절(Sanders 제 1형)의 치료로는 비수술적 방법이 선호됩니다. 비수술적 치료의 적응증으로는 심한 말초 혈관 장애, 제 1형 당뇨병, 수술을 제한할 수 있는 내과적 질병, 원래 잘 거동하지 않는 고령자 등이 있다. 연령 자체가 수술의 비적응증은 아닌데, 70대에도 건강하게 활동하고 생활하는 노인들이 많기 때문이다. 비수술적 방법은 물집이나 부종이 심한 경우, 개방창이 있는 경우, 생명을 위협하는 손상이 있는 환자와 같은 경우 선호될 수 있습니다. 비수술적 치료는 혈종을 없애기 위한 부목 고정이 우선이며 다음으로는 부종을 줄이기 위한 탄력 붕대, 첨족 구축을 방지하기 위해 골절 보조신발(boots) 등이 필요합니다. 조기 관절 운동이 필요하지만 방사선학적 유합이 확인되는 10에서 12주간은 체중 부하는 금지해야 한다.

수술적 치료
후방 관절면을 포함한 전위된 관절 내 골절의 치료로 수술적 치료가 보편화되어 있습니다. 수술적 치료의 우선적 목표는 정렬의 해부학적 회복과 통증 없는 기능의 회복이다. 주름이 잡히고 부종이 남아 있지 않다면 검사는 양성이고 수술을 안전하게 진행할 수 있다는 증거가 됩니다.

1) 열개창
종골 골절의 수술적 치료 후 발생되는 가장 일반적인 합병증은 열개창으로, 약 25%까지 발생한다고 보고어 있습니다. 상처 합병증의 위험인자는 흡연, 당뇨, 개방성 골절, 고비만, 단일층 봉합으로 알려져 있습니다.

2) 외상성 관절염
수상 당시 관절면의 연골 손상이 심할 경우 통증과 장애를 유발하면서 관절은 급속히 퇴화하여 관절면의 연골 손상이 심할 경우 외상 후 관절염이 발생할 수 있습니다.

3) 종골 부정 유합
종골의 높이가 낮아지는 결과로 족부 전방에 충돌 증상을 유발하며 거골의 상대적인 배굴 때문에 족부 자체가 배굴되는 결과를 초래할 수 있습니다.

4) 신경학적 합병증
피부 감각 신경 손상으로 그 신경이 분포하는 부분적 또는 완전한 감각 소실을 경험할 수 있고 심지어 통증이 있는 신경종(neuroma)을 겪을 수 있습니다.

5) 족관절 및 뒤꿈치 통증
거골하 관절의 강직은 종골 수술 후에 상대적으로 잘 오는 합병증입니다.